здоров’я та працездатність Застрахованих осіб.

Страховим ризиком є подія, а саме потреба звернення Застрахованої особи до Медичного закладу (з переліку передбаченого Договором страхування, чи запропонованого Асистуючою компанією) у зв’язку з станом здоровя Застрахованої особи (хворобою), що потребує надання медичних послуг, передбачених Програмою страхування.
Такими подіями можуть бути: гостре захворювання, хронічне захворювання у стадії загострення або поза стадією загострення, травматичне пошкодження або інші наслідки нещасного випадку, інші погіршення здоров’я.
Конкретний перелік страхових ризиків зазначається в Договорі страхування або в Програмі страхування.
Не можуть бути застраховані, якщо інше не встановлено Договором, особи, які:
- недієздатні;
- мають онкологічні хвороби будь-якої локації, тяжкі форми захворювань серцево-судинної системи (вади серця, ревматизм, хронічна недостатність ІІВ), гепатит B, С, цукровий діабет, цироз печінки, ниркову недостатність, СНІД або пов'язані зі СНІДом хворобами; доброякісні новоутворення головного мозку.

Мінімальний строк дії Договору 1 доба.
Максимальний строк дії договору 1 рік.

Не встановлено, визначається відповідно до Програми страхування або за згодою Сторін Договору

Не встановлено, визначається відповідно до Програми страхування або за згодою Сторін Договору

Територія та строк дії Договору страхування визначається за згодою Сторін Договору. Страховий захист може діяти на території усього світу, або однієї конкретної країни, в т.ч. України, або однієї географічної зони світу.

Страховик не сплачує вартість, якщо інше не передбачено Програмою страхування:
медичних та інших послуг, які не відповідають чинним протоколам лікування (міжнародним клінічним протоколам відповідно до Наказу МОЗ України № 1422 від 29 грудня 2016 р., які розміщені на сайті: http://guidelines.moz.gov.ua/ або за чинними Протоколами та стандартами надання медичної допомоги, розміщених на сайті ДП «Державний експертний центр МОЗ України» mtd.dec.gov.ua);
медичної допомоги, наданої з приводу будь-якого захворювання чи травми, які вже існували або є результатом будь-якого захворювання чи травми, що існували до початку дії цього Договору, крім випадків загострення хронічних захворювань, якщо інше не передбачено Програмою страхування;
медичної допомоги, наданої ЗО поза межами місця дії Договору;
медичної допомоги (послуг), наданої ЗО з приводу будь – якого захворювання або травми, які сталися з ЗО внаслідок військових (бойових) дій (навіть якщо війну офіційно не було оголошено), участі у страйках, демонстраціях, громадських заворушеннях, терористичних актах, участі у будь-яких військових операціях або операціях військового типу, антитерористичних операціях, операціях спрямованих на встановлення громадського порядку тощо;
медичної допомоги (послуг), наданої ЗО внаслідок захворювань або станів організму або відстрочених наслідків розладу здоров’я, які були викликані дією на організм людини іонізуючого випромінювання, радіоактивних, токсичних, хімічних речовин, у тому числі у зв’язку із забрудненням території вказаними речовинами та/або ліквідацією ЗО наслідків такого забруднення, лікування гострих та хронічних променевих уражень;
медичних послуг, наданих у зв’язку з необхідністю отримання дозволу на право керування автомобілем, на право використання зброї, та отримання інших довідок (вступу до навчальних/дитячих закладів тощо), не пов‘язаних із лікувальним процесом, окрім довідок для відвідування басейну. Також не оплачує вартість тестів на професійну придатність, диспансерного обстеження, спостереження;
медичної допомоги внаслідок захворювання або нещасного випадку пов’язаного з польотами у будь-яких літальних апаратах, за винятком випадків, коли ЗО виступає у ролі пасажира цивільного апарату, власник/перевізник якого має державну ліцензію на повітряне перевезення пасажирів;
медичної допомоги (послуг), наданої ЗО з приводу будь-якого захворювання або травми, які сталися внаслідок протиправних дій або бездіяльності ЗО, які передбачають притягнення особи до кримінальної або адміністративної відповідальності;
експериментального та нетрадиційного лікування (діагностика по Фолю, біоенергетика, гірудотерапія, озонотерапія, склеротерапія, гіпноз, рефлексотерапія тощо), методи діагностики та лікування яких, не затверджені МОЗ України в Наказах" Про затвердження клінічних протоколів лікування";
перебування в стаціонарі для отримання піклувального догляду;
послуг та товарів, що не є необхідними з медичного погляду, для діагностики або лікування захворювання, в тому числі сплата 2 — х та більше препаратів з одною основною діючою речовиною (при 1 нозології), окрім випадків призначення їх в умовах стаціонару (однієї фармакотерапевтичної групи (http://mozdocs.kiev.ua) при амбулаторно-поліклінічній допомозі);
отримання послуг, препаратів, лікування, включаючи будь-який період перебування у стаціонарі чи лікування амбулаторно, що не були письмово рекомендовані лікувальними установами, посвідчені лікарями медичної бази та/або Асистуючої компанії, як призначені згідно протоколів МОЗ;
лікування травм, отриманих ЗО внаслідок керування транспортними засобами в стані алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, а також внаслідок передачі керування транспортним засобом особі, яка перебувала в стані такого сп'яніння чи під впливом таких лікарських препаратів, або передачі керування транспортним засобом особі, що не має відповідного права управління транспортним засобом, травм, отриманих ЗО внаслідок настання дорожньо-транспортної пригоди, за умови свідомого знаходження ЗО в транспортному засобі з водієм, який знаходився у стані алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції;
пластичних та реконструктивних операцій (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика, венектомія), косметологічних операцій та процедур, операцій на серці, провідної системи та судинах, за винятком випадків, пов’язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку, що стався в період дії Договору;
придбання медичного устаткування, виробів медичного призначення (медичні вироби), що замінюють та/або корегують функції уражених органів, в т.ч. тимчасових пристроїв, що використовуються при операціях метало остеосинтезу, грижові сітки, стенти, набори для емболізації, деартерилізації, штучні зв’язки, артроскопічні набори, протези, резолютивні болти, гвинти, спиці, пралінова сітка, електроди, ріжучі петлі, ортези, фіксатори зубних протезів; фіксатори та обладнання для остеосинтезу;
вживання медичних препаратів та інших речовин, а також застосування методів лікування, не призначених лікарем (самолікування);
. медичної допомоги, необхідність надання якої настала у зв'язку із самогубством чи спробою самогубства, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень, за винятком випадків, коли Застраховану особу було доведено до такого стану протиправними діями третіх осіб;
лікування у медичних закладах, у випадках, що не є терміновим (не екстрені випадки), та які не є погодженими з Асистуючою компанією;
по амбулаторно-поліклінічній допомозі: мануальна терапія, кінезотерапія, ЛФК, голковколювання, масаж.
Страховик не оплачує витрат на лікування хронічних захворювань (діагностику та лікування) (окрім загострень, що загрожують життю ЗО), в тому числі:
хронічних алергічних захворювань (алергічний риніт, алергічний дерматит, алергічний кон‘юнктивіт т.д.), окрім випадків станів декомпенсації, що загрожують життю ЗО (наприклад: набряк Квінке, анафілактичний шок, набряк легенів);
Страховик не оплачує медичні витрати у разі наступних захворювань та розладів здоров‘я (діагностики та лікування), якщо інше не передбачено Програмою страхування:
дисплазії шийки матки, будь-якої медичної допомоги, що безпосередньо чи опосередковано пов'язана з чоловічим чи жіночим безпліддям чи регулюванням народжуваності, штучним перериванням вагітності (крім переривання вагітності за медичними показаннями), штучним заплідненням, сексуальними дисфункціями, клімаксом, синдромом виснажених яєчників, порушеннями менструального циклу, полікістозом яєчників, галакторією, а також контрацепційних операцій (встановлення внутрішньо маткової спіралі, операціях стерилізації), операцій по зміні статі, визначення гормонів репродуктивної панелі, а також діагностику та лікування дисгормональних станів (аденома простати, ендометріоз, фіброміома, мастопатія, гіперпролактинемія, гіперандрогенія);
забезпечення тестами на виявлення вагітності;
лікування інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та пов'язаних з ним захворювань, включаючи синдром набутого імунодефіциту (СНІД), похідного комплексу СНІД, а також їх похідних чи різновидів захворювань, незалежно від причини виникнення, будь-яких інших імунодефіцитних станів;
лікування алкоголізму, наркотичної залежності, токсикоманії або іншого стану залежності, будь-якого виду, а також лікування будь-яких захворювань чи травм, що безпосередньо чи опосередковано спричинені станом такої залежності, вживання алкоголю, наркотичних чи токсичних речовин, або які прямо чи опосередковано є наслідком алкогольного чи наркотичного сп’яніння;
медичної допомоги, наданої у зв'язку із психічними захворюваннями, психічними розладами та їх ускладненнями. Різних травм та соматичних захворювань, що виникли у зв’язку з захворюваннями психічної природи;
проведення косметичних операцій (в тому числі та стоматологічних) та лікування наслідків будь-яких косметичних операцій, курсів лікування з приводу ожиріння;
проведення оперативних втручань, пов’язаних з пересадкою органів і тканин ЗО (окрім пересадки тканин, як етап лікування травматичного ушкодження), протезування, ендопротезування;
медичних послуг, пов‘язаних з проведенням донорських операцій, коли донором або реципієнтом є ЗО, а також наслідків цих операцій;
реабілітації, окрім випадків необхідної реабілітації після стаціонарного лікування гострих захворювань або травм протягом періоду, що не перевищує 14 (чотирнадцять) днів;
протезування дефектів кінцівок, очей;
профілактичне лікування, санаторно-курортне лікування;
лікування будь-яких вроджених вад чи дефектів (аномалій);
спадкових захворювань (в тому чисті з порушенням хромосомного набору);
лікування дефектів мовлення;
лікування синдрому «сухого ока»; патології ока, що потребує застосування «штучної сльози»;
консультації, діагностики та лікування інвазивних хвороб шлунково-кишкового тракту (амебіаз, лямблії, аскаридоз та ін.) та інших органів;
ревматизму, саркоїдозу та муковісцидозу, незалежно від клінічної форми та стадії процесу;
вікових та дегенеративно-дистрофічних змін і захворювань (кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, остеопороз, енцефалопатія та інше);
системних захворювань сполучної тканини (ДОА, ревматоїдний артрит, подагра, системний червоний вовчак та ін.) та їх наслідків;
захворювань крові, хронічних захворювань периферійних судин (облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз, хвороба Рейно, хронічна венозна недостатність; варикозна хвороба, крім гострих станів, а саме: гострий тромбофлебіт, флеботромбоз, тромбоз гемороїдальних вен, гострий геморой, гемороїдальні кровотечі);
хребцевої кили, спондилоартрозу, спондилолістезу, остеохондрозу, окрім випадків зняття гострого больового синдрому (больовий, м'язево-тонічний та набряковий синдроми);
аутоімунних та демієлінізуючих захворювань;
дерматологічних захворювань (в т.ч. псоріазу, нейродерміту, екземи, себореї, сонячних опіків, мікозів, корости, вітиліго, педикульозу, атопічного дерматиту, вугрової хвороби, мозолів, бородавок, папілом, алопеції, контагіозного молюску, демодекозу), інших паразитарних хвороб шкіри;
синдрому подразненого кишківника, дисбактеріозу, дисбіозу, диспанкреатизму;
стаціонарного лікування, яке продовжується після закінчення дії Договору та триває понад 14 днів;
особливо небезпечних інфекцій (віспа, чума, холера, сибірська виразка та інші) у разі, якщо урядом або іншими компетентними органами оголошено епідемічний стан з цієї інфекції;
новоутворень доброякісних та злоякісних, онкологічних захворювань, якщо інше не передбачено Програмою страхування;
Страховик не оплачує вартість, якщо інше не передбачено Програмою страхування:
стимуляторів загальної дії (Бальзам Бітнера, Біовіталь тощо), біологічно активних добавок (БАДів) та харчових добавок (домішок), ензимів загальної дії (вобензим, флогензим тощо), гіполіпідемічних препаратів (у т.ч. статинів, крім випадків захворювання гострим інфарктом міокарда протягом 2-х місяців), простагландинів;
імуномодуляторів, біостимуляторів, бактеріофагів, адаптогенів, психотропних (нейролептиків, транквілізаторів, антидепресантів), снодійних та заспокійливих засобів (персен та ін), цитостатиків, препаратів урсодезоксіхолієвої кислоти (урсофальк та інші), агонистів та антогонистів гонадотропін-релізінг гормонів, матеріалів для алло - і ксенопластики, проведення алергоскринінгу, алергологічні панелі, імунограма, ліпідограма, проведення системної імунотерапії алергічних захворювань;
дезинфікуючих засобів, медичних інструментів, предметів гігієни та догляду, шампунів, кремів, паст та інше;
препаратів для проведення щеплень, крім вакцинації проти грипу;
проведення процедур з корекції зору в тому числі при комп’ютерному синдромі, міопії, гіперметропії, астигматизмі, конусі, косоокості, амбліопії, глаукомі (в т.ч. апаратне лікування). Використання лазерних технологій лікування, в т.ч. профілактична лазерна коагуляція сітківки ока;
діагностики та лікування функціональних розладів, дистоній різного ґенезу (в т.ч. вегето-судинної дистонії (ВСД, НЦД), періодів адаптації організму, крім періоду надання невідкладної допомоги;
комплексного лікування захворювань та станів, що вимагає застосування постійної замісної терапії.
комплексного лікування станів, що вимагає застосування тривалої терапії терміном понад 30 днів (гормональні, ферментні, антигіпертензивні препарати та ін.);
лікарських засобів (медикаментів), необхідних для проведення тривалого або постійного приймання при хронічних захворюваннях (станах) (крім стадії вираженого загострення, в період якого покриваються медикаменти до стабілізації стану здоров‘я) строком понад 30 днів та не більше одного загострення протягом строку дії договору, якщо інше не передбачено програмою ;
придбання, прокат, ремонт допоміжних засобів медичного користування (милиць, тростин, окулярів, контактних лінз, оправ для окулярів, слухових апаратів, інвалідних колясок, протезів, коміру Шанса, бандажів тощо).
Страховик не сплачує вартість таких медичних послуг (витрат), якщо інше не передбачено обраною Програмою страхування:
обстеження та лікування будь-яких хронічних хвороб в стадії ремісії та/або компенсації;
протезування та імплантації зубів;
хірургічних операцій з використанням апарату штучного кровообігу, операцій на коронарних судинах (стентування, шунтування), протезування клапанів серця і суглобів;
планових хірургічних операцій ока (в т.ч. лазерна корекція зору);
наданих з приводу захворювань, лікування яких забезпечуються державними програмами, як-то: туберкульоз, цукровий діабет, бронхіальна астма, педіатрична допомога в перші три роки після народження дитини (патронаж, щеплення і т.д.), крім випадків лікування гострих станів декомпенсації цих захворювань (наприклад: діабетична кома, набряк легенів т.д.);
будь-яких операцій чи лікування, що незавершені чи очікуються до початку набрання чинності цього Договору, а також операції, які встановлені в плановому порядку (планові операції);
лікування захворювань, у тому числі травм, набутих в результаті професійного заняття спортом (під час тренувань та змагань), або заняття та змагань екстремальними видами спорту на аматорському рівні (альпінізм, спелеологією, дельтапланеризмом, кінним спортом, гірськими лижами, катання на лижах, парашутним спортом, дайвінгом, бобслеєм, авторалі тощо);
звичайних планових (профілактичних) обстежень (оглядів), якщо немає ніякого погіршення здоров'я, включаючи діагностику, обстежень на МСЕК, медичних комісій (для вступу до навчальних закладів, водіїв, одержання дозволу на носіння зброї тощо);
вакцинацій та вітамінізації ЗО;
будь-яких оглядів, лікування та профілактичних заходів, необхідність отримання яких безпосередньо чи опосередковано пов'язана з вагітністю, пологами чи народженням дитини;
альтернативної медицини (голкорефлексотерапія, мануальної терапії, гіпнозу, психотерапії, іридодіагностики, біокорекції, рефлексотерапії, гірудотерапії та т.д.), гомеопатичного та фітотерапевтичного лікування;
оздоровчих процедур (відвідування басейну, масаж і т.д.);
діагностики, призначень схем лікування та безпосередньо лікування класичних венеричних захворювань (інфекцій, що передаються переважно статевим шляхом), відповідно до класифікації ВОЗ, таких як, гонорея, сифіліс, венеричний лімфогранулематоз, гарднерельоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, мікоплазмоз, папіломавірусна інфекція, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, герпес вірусу 2 типу, папіломо вірусу;
. діагностика та лікування ТОРЧ-інфекцій (токсоплазмоз, цитомегаловірус, вірус краснухи, герпес вірус, вірус Епштейн- Барра);
гепатити будь-якої етіології (крім гепатиту А), жирові дистрофії, цирозів;
діагностики та лікування професійних хвороб згідно з наказами МОЗ України;
консультацій психоневролога, психотерапевта, психоаналітика;
медичних маніпуляцій на дому (масаж, ін’єкції, забір аналізів тощо), окрім випадків для тяжкохворих пацієнтів та пацієнтів з призначеним лікарем ліжковим режимом;
надання додаткового комфорту, а саме кондиціонера, зволожувача повітря, послуг перукаря, косметолога;
медикаментозне забезпечення на період після закінчення строку дії Договору, навіть якщо медикаменти були призначені під час дії Договору.
Не підлягають відшкодуванню Страховиком благодійні внески здійснені Застрахованою особою до медичних закладів..
Страховик не оплачує:
вартість препаратів (їх аналогів), виробів медичного призначення наявних на день звернення у медичному закладі відповідно до даних сайту https://eliky.in.ua або даних іншого офіційного сайту на якому розміщено інформацію щодо стану забезпечення, наявних залишків лікарських засобів згідно Наказу МОЗ від 2 червня 2016 року N 509 (зі змінами), розпоряджень обласних державних адміністрацій;
оплату консультативно-діагностичної та лікувально-профілактичної спеціалізованої амбулаторної медичної допомоги, забезпечення та/або організація проведення необхідних лабораторних досліджень, якщо така допомога передбачена Програмою державних медичних гарантій «Профілактика, діагностика, спостереження та лікування в амбулаторних умовах», що сплачується коштом НСЗУ при направленні сімейного лікаря,
курс лікування протягом одного та кожного страхового випадку більше 30 (тридцяти) днів з дати початку лікування.
Дія страхового захисту та обов’язки по оплаті вимог чи послуг можливі тією мірою та до тих пір поки це не суперечить економічним, торговельним або фінансовим санкціям чи ембарго, встановленим ООН, Сполученими Штатами Америки, Сполученим Королівством Великої Британії та Північної Ірландії, Швейцарії у відношенні до: російська федерація, Республіка Білорусь, Ісламська республіка Іран, Куби, Сирії, Афганістан, ДР Конго, Ірак, Корейська Народно-Демократична Республіка, Ліберія, Ліван, Сомалі, Судан, Сьєрра-Леоне, Кот-д’Івуар.
Договором страхування можуть бути передбачені додаткові або інші винятки зі страхових виплат, ніж зазначені у цих Загальних умовах, які погоджені зі Страхувальником та не суперечать законодавству.


Підставами для відмови у страховому відшкодуванні (виплаті) є:
-навмисні дії Страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями; вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
-подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;
-одержання страхувальником повного відшкодування збитків від особи, яка їх заподіяла. Якщо збиток відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків;
-несвоєчасне повідомлення Страхувальником (особою, визначеною у договорі страхування або законодавством) про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків);
-наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими договором страхування;
-наявність інших підстав, встановлених законодавством або Договором страхування.
Рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування приймається Страховиком протягом 10-ти робочих днів з моменту одержання всіх необхідних документів за Договором або Загальними умовами, якщо інший строк не передбачений умовами Договору. Рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування письмово повідомляється Страхувальнику протягом 5-ти робочих днів з дня прийняття такого рішення з обґрунтуванням причин відмови, якщо інший строк не передбачений умовами Договору.
Рішення страховика про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

Транспортування Застрахованої особи з одного лікувального закладу в інший було проведено без попередньої згоди Страховика без поважних на те причин.

Застрахована особа порушила медичні вказівки при наданні їй будь-яких видів невідкладної допомоги.

Застрахована особа отримала відшкодування витрат за надані їй послуги від особи, винної у заподіянні шкоди Застрахованій особі, або іншої третьої особи. Якщо збиток (шкоду) відшкодовано частково, то страхова виплата здійснюється за вирахуванням суми, отриманої як компенсація за заподіяний збиток (шкоду).

Випадок настав внаслідок війни чи військових операцій, бойових дій, збройних конфліктів, громадських заворушень, громадянського повстання, революції, захоплення чи узурпація влади військовими.

Підставами для відмови у страховому відшкодуванні (страховій виплаті) є:

навмисні дії Страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;

вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;

подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;

одержання страхувальником повного відшкодування збитків від особи, яка їх заподіяла. Якщо збиток відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків;

несвоєчасне повідомлення Страхувальником (особою, визначеною у договорі страхування або законодавством) про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків);

наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими договором страхування;

наявність інших підстав, встановлених законодавством або Договором страхуванняЯдерного інциденту, ядерного вибуху, впливу радіації або радіоактивного забруднення, іонізуючого випромінювання;

Вчинення Застрахованою особою протиправних дій;

Скоєння чи спроби скоєння злочину Застрахованою особою;

Дій Страхувальника, Застрахованої особи або Вигодонабувача, які спрямовані на настання страхового випадку, незалежно від їхнього психічного стану;

Керування Застрахованою особою будь-яким транспортним засобом без права керування чи під впливом алкоголю або наркотичної, токсичної речовини, або передачею Застрахованою особою керування особі, яка не мала права на керування транспортним засобом або яка перебувала під впливом алкоголю чи наркотичної, токсичної речовини.

Самогубства Застрахованої особи, спроби самогубства або навмисного травмування.

Свідомого знаходження в місцях, заздалегідь відомих як такі, що небезпечні для життя (місця проведення вибухових робіт, військові полігони, стрільбища тощо), якщо це не пов’язане з виробничою необхідністю (що зазначається в Договорі страхування) або спробою врятування людського життя.Самолікування, втрати працездатності (розлад здоров'я) або смерть Застрахованої особи від захворювань (крім професійних, якщо на їх випадок здійснене страхування), природньої (фізіологічної) смерті.

Смерті при оголошенні особи безвісно відсутньою.

Дія страхового захисту та обов’язки по оплаті вимог чи послуг можливі тією мірою та до тих пір поки це не суперечить економічним, торговельним або фінансовим санкціям чи ембарго, встановленим ООН, Сполученими Штатами Америки, Сполученим Королівством Великої Британії та Північної Ірландії, Швейцарії у відношенні до: російська федерація, Республіка Білорусь, Ісламська республіка Іран, Куби, Сирії, Афганістан, ДР Конго, Ірак, Корейська Народно-Демократична Республіка, Ліберія, Ліван, Сомалі, Судан, Сьєрра-Леоне, Кот-д’Івуар. Договором страхування можуть бути передбачені додаткові або інші винятки зі страхових виплат, ніж зазначені у цих Загальних умовах, які погоджені зі Страхувальником та не суперечать законодавству.

Не встановлено, визначається відповідно до Програми страхування або за згодою Сторін Договору

Розмір страхової виплати визначається Страховиком виходячи з вартості медичної допомоги, наданої Застрахованій особі при настанні страхового випадку відповідно до умов Договору, але у будь-якому випадку не більше страхової суми (ліміту), зазначеної в Програмі страхування. Компенсація вартості самостійно витрачених коштів за погодженням зі Страховиком здійснюється у розмірі фактичних витрат, але не більше максимальної вартості аналогічної послуги за класом ЛПЗ, передбачених Програмою страхування.
Вартість медичної допомоги, наданої Застрахованій особі при настанні страхового випадку, визначається на підставі рахунків ЛПЗ.
Одержувачами страхової виплати за Договором можуть бути:
ЛПЗ, що надавав передбачену Договором медичну допомогу Застрахованій особі;
Застрахована особа, яка за погодженням зі Страховиком самостійно оплатила вартість медичної допомоги.
Страхова виплата може бути здійснена представнику Застрахованої особи за дорученням, яке оформлене відповідно до встановленого чинним законодавством порядку. Якщо Застрахована особа втратила дієздатність впродовж строку дії цього Договору - одержувачем страхової виплати є її законні представники.
Якщо Застрахована особа самостійно оплатила вартість медичної допомоги або медикаментів, для отримання страхової виплати Страховику надаються документи, перелік яких визначено п. 7.5.1., які оформлені відповідно до вимог п. 7.5.2.
Перелік документів:
- письмова заява на страхове відшкодування із зазначенням способу отримання коштів;
- копія паспорта;
- копія довідки про присвоєння РНОКПП;
- оригінал платіжного документа: фіскальний (касовий) чек або відривний корінець прибутково-розрахункового касового ордера або товарний чек для ФОП;
- акт виконаних робіт/наданих послуг, засвідчений оригінальною печаткою закладу, що надав послуги;
- витяг з стаціонарної картки;
- направлення на консультації / обстеження;
- копії результатів обстежень / досліджень, (якщо такі проводились);
- виписка (епікриз) з історії хвороби, (у разі стаціонарного лікування);
- рецепти або інші медичні документи з зазначенням ПІБ Застрахованої особи, які підтверджують призначення медикаментів (в разі самостійної сплати вартості медикаментів);
- копії документів ЛПЗ: свідоцтво державної реєстрації, ліцензії на медичну практику, свідоцтво платника податку на поточний рік для ФОП (якщо Медичний асистанс не має договірних відносин з ЛПЗ);
- оригінал або копія довідки з пологового будинку про народження дитини, в разі відсутності довідки – нотаріально завірене свідоцтво про народження дитини;
Правила оформлення документів, що подаються разом із заявою на страхове відшкодування:
- документи на відшкодування можуть надаватись Страховику у формі: оригінальних примірників або нотаріально засвідчених копій; простих копій, завірених печатками закладу, який видав відповідний документ; простих копій, за умови надання Страховику можливості порівняння їх з оригінальними примірниками документів;
- документи повинні бути оформлені відповідно до чинного законодавства України;
- документи повинні бути підписані уповноваженими особами із зазначенням ПІБ та посади підписанта.
У разі зміни до переліку документів зазначених у цьому п. 7.5. у зв’язку зі змінами чинного законодавства України, нормативно-правових актів, інструкцій, наказів, розпоряджень МОЗ або вимог до бухгалтерського обліку, Страховик та Страхувальник приймають такі зміни беззастережно.
Рішення про здійснення страхової виплати, продовження строку прийняття рішення або відмову у здійсненні страхової виплати приймається Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з моменту отримання документів, зазначених у Договорі. У разі продовження строку прийняття рішення або відмови у здійсненні страхової виплати, Страховик інформує Застраховану особу письмово з обґрунтуванням причин подовження / відмови.
У разі прийняття рішення про здійснення страхової виплати Страховик, на підставі отриманих документів складає Страховий Акт.
Якщо неможливо визначити обставини, причини страхового випадку і розмір страхової виплати на підставі отриманих документів, Страховик подовжує строк прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати до моменту остаточного з'ясування обставин і причин страхового випадку і розміру страхової виплати (отримання додаткових документів і відповідних висновків компетентних установ, висновків незалежної експертизи тощо), але не більше ніж на 30 (тридцять) робочих днів з дня отримання останнього документу.
Страхова виплата Застрахованій особі (її законному представнику) здійснюється Страховиком упродовж 5 (п’яти) робочих днів з дати прийняття рішення про здійснення страхової виплати шляхом, зазначеним у Заяві на страхове відшкодування.
Страхова виплата, що здійснюється шляхом оплати вартості медичної послуги ЛПЗ, здійснюється на рахунок ЛПЗ у порядку та у строки, обумовлені договором про співпрацю, укладеним між Страховиком (або уповноваженим ним Медичним асистансом) та зазначеними ЛПЗ.
Днем здійснення страхової виплати вважається дата списання коштів з поточного рахунку Страховика.
Страхова виплата здійснюється Страховиком у національній грошовій одиниці України (гривні).
Страхова сума (ліміт страхової суми), зазначена в Договорі та Програмі страхування, після здійснення страхової виплати автоматично зменшується на розмір такої виплати.
Загальна сума страхових виплат за одним або декількома страховими випадками, що мали місце упродовж строку дії Договору, не може перевищувати страхової суми (ліміту страхової суми), встановленої Договором та Програмою страхування стосовно Застрахованої особи.
Застрахована особа надає право Страховику на отримання необхідної інформації від ЛПЗ, а ЛПЗ надавати Страховику інформацію щодо її стану здоров'я та отриманої медичної допомоги у цьому закладі та використовувати отриману інформацію згідно з умовами цього Договору із дотриманням конфіденційності.

У випадку самостійної оплати Страхувальником (Застрахованою особою) медичних чи додаткових послуг, Страховик здійснює страхову виплату Страхувальнику (Застрахованій особі) на підставі заяви на отримання страхової виплати та документів на виплату, які подаються протягом 20 календарних днів від дати настання страхової події.

Для отримання страхової виплати Страховику надаються такі документи, що є загальними для будь-якого страхового випадку:

заяву на страхову виплату за формою Страховика, розміщену на вебсайті;
оригінал або копію Договору;
копію документа, що ідентифікує фізичну особу - отримувача страхової виплати (паспорт або військовий квиток або тимчасове посвідчення особи громадянина України або посвідку на тимчасове або постійне проживання в Україні або посвідчення біженця);
копію довідки про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платника податків (ідентифікаційного номера);
акт про нещасний випадок на виробництві або в побуті форми Н-1 або НТ (якщо такий акт був складений);
виписку з карти амбулаторного або стаціонарного хворого, підписану відповідальною особою та завірену печаткою медичного закладу;
довідку лікувально-профілактичного закладу встановленої форми, в якій повинні бути зазначені місце та час настання нещасного випадку, дата та час звернення до медичного закладу, діагноз і характер травми, опис події, що призвела до настання нещасного випадку та/або встановленого професійного захворювання;
висновок про наявність алкогольного, токсичного або наркотичного сп'яніння у Застрахованої особи в момент страхового випадку (якщо особу було направлено на таке освідчення працівниками відповідного органу МВС або іншого компетентного державного органу);
документ відповідного компетентного державного органу (органи МВС, ДСНС тощо) про факт та обставини настання нещасного випадку, якщо представника зазначеного компетентного органу було викликано на місце події;
інші документи на обґрунтовану вимогу Страховика, зазначені у Договорі, які уточняють подію.

У випадку смерті Застрахованої особи додатково надаються оригінали або нотаріально засвідчені копії свідоцтва про смерть або рішення суду про оголошення особи померлою, що набрало законної сили, довідка компетентних органів про причину смерті;
при встановленні Застрахованій особі первинної інвалідності (зміні групи інвалідності на вищу) - довідка медико-соціальної експертної комісії про встановлення групи інвалідності (зміну групи інвалідності), для дітей – висновок ЛКК при стійкому розладі здоров’я;
довідка компетентних органів про причину встановлення інвалідності. Заяву на страхову виплату та інші документи надаються Страховику нарочно в офіс Страховика за фізичною адресою або на електронну пошту Страховика. Оригінали документів надаються за запитом Страховика. З урахуванням обставин події, що відбулась,

Страховик має право вимагати додаткові документи для підтвердження факту та обставин настання страхового випадку, а також визначення розміру страхової виплати, які Страхувальник/Застрахована особа повинні надати протягом 10 (десяти) календарних днів з моменту отримання вимоги Страховика. Вимога Страховика вважається отриманою в день надсилання листа електронною поштою або вручення рекомендованого листа. Страховик проводить виплати у наступних розмірах, якщо інше не визначено Договором страхування: у разі встановлення смерті Застрахованої особи в розмірі страхової суми (ліміту відповідальності);

у разі встановлення Застрахованій особі первинної інвалідності (зміни групи інвалідності на вищу):
І група (дитина з інвалідністю категорії А) – не більше 100% від страхової суми, зазначеної у Договорі страхування;
ІІ група (дитина з інвалідністю категорії А або Б) – не більше 80% від страхової
суми, зазначеної у Договорі страхування;
ІІІ група (дитина з інвалідністю категорії Б) – не більше 60% від страхової суми, зазначеної у Договорі страхування;
у разі травматичного ушкодження та/або професійного захворювання, у розмірі передбаченому в Договорі страхування або цих Загальних умов.у разі настання професійного захворювання, визначеного Договором, в межах страхової суми (ліміту відповідальності), зазначеному у Договорі. Рішення про відмову у здійсненні страхової виплати або про здійснення страхової виплати приймається Страховиком протягом 30 (тридцяти) робочих днів з моменту одержання всіх необхідних документів. Страхова виплата проводиться протягом 5 (днів) з дати прийняття рішення про виплату.

Страховий акт складається Страховиком або уповноваженою ним особою. При необхідності, Страховик може вимагати надання відомостей, які пов’язані зі страховим випадком, у медичних установах, правоохоронних органах, інших підприємствах, установах та організаціях, які володіють інформацією про обставини страхового випадку, а також має право самостійно з’ясовувати причини та обставини страхового випадку.

Страхова виплата на території України здійснюються у грошовій одиниці України за курсом НБУ на день настання страхового випадку з відрахуванням всіх податкових витрат за законом, якщо інший порядок розрахунків не передбачений Договором страхування та не суперечить чинному законодавству України. Якщо дія Договору страхування поширюється на іноземну територію відповідно до укладених угод з іноземними партнерами, то виплати здійснюються відповідно до укладених угод та регулюється відповідно до чинного законодавства України про валютне регулювання. Загальна сума страхових виплат за всіма страховими випадками, або за окремими

Програмами страхування не може перевищувати відповідних лімітів та загальної страхової суми, що встановлені Договором страхування на кожну Застраховану особу. Страховик не відшкодовує ту частину збитків, що перевищує страхову суму (відповідний ліміт відповідальності) за Договором страхування. Якщо страхова виплата за Договором страхування щодо конкретної Застрахованої особи здійснена в розмірі повної страхової суми, встановленої для такої Застрахованої особи, дія Договору припиняється щодо такої Застрахованої особи.

Якщо до договору страхування були внесені зміни, які оформлені належним чином, стосовно розмірів страхової суми, Страховик здійснює страхову виплату з врахуванням останньої зміни, що набула чинності до настання страхового випадку. Після здійснення Страховиком страхової виплати, яка становить частину страхової суми, Договір страхування зберігає чинність до закінчення строку його дії. Після здійснення страхової виплати розмір страхових виплат за наступними страховими випадками, у разі їх настання із цією Застрахованою особою, обмежується сумою, що дорівнює різниці між страховою сумою, на яку застрахована ця особа, та розміром здійснених страхових виплат. У разі виникнення спорів між Сторонами щодо кваліфікації події як страхового випадку, причин та обставин, виникнення сумнівів щодо достовірності інформації, зазначеної в документах, кожна зі Сторін має право своїм коштом вимагати проведення незалежної експертизи та/або робити відповідні запити. Якщо вартість здійснених медичних та (або) інших витрат, оплата вартості яких передбачена Договором страхування, перевищує помірні або обґрунтовані розміри в певному регіоні, що може бути визначене Страховик має право зменшити страхову виплату на величину перевищення фактичних витрат над їхніми помірними або обґрунтованими розмірами в певному регіоні. Страховик має право зменшити страхову виплату на розмір додаткового збитку, якщо Страхувальник (Застрахована особа) не вжив необхідних і доцільних заходів для запобігання та зменшення витрат, що виникають внаслідок події, передбаченої Договором страхування, а також усунення причин, що сприяють виникненню додаткового збитку. Зокрема, Страховик має право зменшити страхову виплату у разі невиконання Застрахованою особою рекомендацій лікаря, що призвело до погіршення стану її здоров’я та, як наслідок, збільшення медичних витрат. Якщо витрати Застрахованої особи, пов’язані з отриманням медичної та іншої допомоги та послуг, що вказані в Договорі страхування, застраховані у кількох страховиків, то у разі настання страхового випадку страхова виплата, що виплачується усіма страховиками, не може перевищувати дійсних витрат. При цьому кожний страховик здійснює виплату пропорційно розміру страхової суми за укладеним ним договором страхування. У випадку отримання Застрахованою особою (Вигодонабувачем) відшкодування збитку від особи, відповідальної за заподіяний збиток, після здійснення Страховиком страхової виплати, вона зобов‘язана протягом 10 (десяти) робочих днів повернути Страховику отриману страхову виплату. Якщо збиток відшкодовано частково і відшкодована сума менша від належного страхового відшкодування, то страхове відшкодування виплачується Страховиком, враховуючи суму, отриману від особи, відповідальної за заподіяний збиток, у розмірі різниці. Якщо після страхової виплати виявляться такі обставини, що повністю або частково позбавляють Застраховану особу (Вигодонабувача) права на його отримання, Застрахована особа (Вигодонабувач) зобов‘язана повернути Страховикові виплачене страхове відшкодування (або відповідну його частину) протягом 10 (десяти) робочих днів з дня виявлення таких обставин. У разі, коли у відповідних випадках підлягають відшкодуванню витрати Застрахованій особі, яка є неповнолітньою та для якої не настала повна цивільна дієздатність, страхова виплата здійснюється батькам такої неповнолітньої особи або її опікунам, якщо інше не буде обумовлено Договором страхування. Договором страхування можуть бути передбачені додаткові або інші умови здійснення страхових виплат, ніж зазначені у Загальних умовах страхового продукту, які не суперечать чинному законодавству України.

У разі невиконання споживачем обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин та несвоєчасну сплату страхової премії або її наступної частини Страховик має право відмовити у проведенні страхової виплати чи визнати договір нечинним.

У разі невиконання споживачем обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин та несвоєчасну сплату страхової премії або її наступної частини Страховик має право відмовити у проведенні страхової виплати чи визнати договір нечинним.
Вищезазначені наслідки також зазначені у Загальних умовах до даного стандартного страхового продукту, розміщених за посиланням: https://www.shid-zahid.com.ua/uk/pro-nas-2/publichna-i-finansova-informaciya/

Інформацію про можливі знижки та/або акційні пропозиції з умовами отримання і термінами дії публікуються за посиланням: https://www.shid-zahid.com.ua/uk/pro-nas-2/publichna-i-finansova-informaciya